Kök Hücre İle Bebek Tedavisi

Son yıllarda kök ve öncül hücrelere olan yoğun ilgi ve araştırmaların inanılmaz boyutlarda artışı, bu hücre grubunun uzun süreçlerde kendilerini yenileme (self-renewal) ve farklı hücre tiplerine farklıtaşabilme (differentiation) gibi davranışsal özellikleri nedeniyle gerçekleşmiştir. Onarımsal tıp bağlamında embriyonik ve erişkin kök hücrelerin kadın hastalıklarında tedavi edici potansiyeli olduğu konusunda görüş birliği mevcuttur. Önümüzdeki süreçte, kök hücre uygulamalarının kadın hastalıkları alanında multidisipliner ekipler tarafından sağlanacağı beklenmektedir[!]. Tarihsel perspektifte, 19. yüzyılın unutulmaz bilim adamları arasında yerini alan patoloji biliminin mimarlarından , aynı zamanda klinisyen , antropolojist ve politikacı Rudolf Ludwig Karl Virshow(1821-1902) her hücrenin başka bir hücreden köken aldığını tanımlamıştır. İlk 'kök hücre' terimi ise 1868'de Ernst Haeckel(1834-1919) tarafından kullanılmıştır. Kök hücre basitçe düşünüldüğünde yaşamın kaynağıdır. Bu zincirin en başında da döllenmiş ovum bulunur. İki haploid gamet hücresinin çok özgün bir araya gelişiyle meydana gelen zigot adını alan bu oluşum, canlılardaki en yetkin farklanma kapasitesine sahip olan(totipotent) olan hücredir; kısa süre içinde embriyona ve daha sonra da tüm dokuların oluşmasına öncülük eder. Kök hücre bir yandan kendi yedeğini meydana getirirken, bir yandan da yenilenecek dokunun gereksinimi olan ve farklanma yönünde ilerleyecek hücrelere dönüşür[2] .Kök hücre bazlı terapiler jinekolog ve obstetrisyenler için umut vaad etmektedir. Yakın zamanda, mezenkimal ve kas-kökenli kök hücreler üriner ve anal inkontinans alanında hematopoitik kök hücreler ise jinekolojik tümörterin tedavisinde (over kanseri) kullanılmaktadır.

Potansiyel kök hücre tedavileri özellikle fistül tamiri, vajinal doku mühendisliği, prenatal trasplantasyon, in utero gen tedavisi, infertilite ve invitro fertitizasyon araştırmaları ve tedavilerini kapsamaktadır.

1. Üriner ve Anal İnkontinans Tedavisinde Kök Hücre Uygulamaları Üriner ve anal inkontinans tedavisinde kök hücre kullanımı temel olarak iskelet kas yenilenmesine dayanmaktadır. Üretral ve eksternal anal sifinkter iskelet kası barındırması nedeniyle etkili kontinans sağlamaktadır. iskelet kasları barındırdıkları uydu hücreler nedeniyle kalıtsal bir yenilenme gücüne sahiptirler. Uyarılmış uydu hücreler myoblastları oluşturur. Myoblastlar birleşerek myotübülleri, sonrasında bu myotübüller bir araya gelerek sarkomer yapısını oluşturarak kas iplikçİklerini oluştururlar. Bu işlem sonuç olarak kas yenilenmesini sağlamaktadır. Ne yazık ki, iskelet kas kitlesi içerisinde uydu hücrelerin oranı çok küçüktür. Bu nedenle büyük kas hasarları veya kronik yaralanmalar tamir edilememektedir. Kas biopsisi, in vitro kültür, ve sonrasında myoblastların bazı dejeneratif hastalıkların tedavisi için transplantasyonu ilk kez 1978 yılında ortaya atılmıştır. İnkontinans modelleri bu konsept üzerinden geliştirilmiş olup daha küçük kas dokusu hasarı içermeleri nedeniyle daha çok umut vaad etmektedir. Kök hücre araştırmaları genişledikçe, etki mekanızmalarıyla ilgili teorilerde genişlemektedir. Başlangıçta teori hücrelerin transplantasyonu, kaynaşması, farklılaşması ve fonksiyonel yenilenmesiydi. Fakat şimdilerde potansiyel açıklamalar: (1) direkt kök hücre kaynaşması ve yenilenmesi; (2) lokal kitle etkisi; (3) kök hücrelerin salgıladığı büyüme faktörlerinin etkisiyle trofik etki; (4) bağışıklık sistemi etkisiyle hücre onarımını kapsamaktadır[? ,8].

1. Stres Üriner İnkontinans:

Stres üriner inkontinans tedavisinde kök hücre araştırmaları hızla gelişmekle birlikte umut vaad etmektedir. Murin transplantlarında kemik iliği ve yağ hücre kaynaklı mezenkimal kök hücreler daha çok kullanılırken insan çalışmalarında daha çok kas dokusundan elde edilen mezenkimal kök hücreler kullanılmıştır. Fakat halen ideal grup belirlenmemiştir.

Hücrelerin transplantasyon yolları çeşitlilik göstermektedir. Bunlar intraüretral, periüretral ve intravenöz uygulamalardır. Farklılık gösteren diğer bir nokta da hayvanlarda üriner inkontinans oluşturma mekanizmalarıdır. Bunlar siyatik veya pudental sinir kesisi, üretral kriyo veya kimyasal hasarı ve vajinal distansiyon yöntemidir. Bu nedenle tam bir karşılaştırma yapmak zordur. Benzer metadolojiler baz alınarak çalışmalar incelediğinde 20 lO yılında X u ve arkadaşları ile 20 ll yılında Kim ve arkadaşları sıçanlar üzerinde pudendal sinir hasarı yaratarak üriner inkontinans modeli oluşturmuşlardır. Yapılan incelemelerde, sıçanlarda üretral kemik iliği kaynaklı kök hücre en jeksiyonun ardından kaçak nokta basınçlarında (leak point pressure) iyileşme saptanmıştır[9 ,lO]. Yine benzer bir çalışmada, Kinebuchi ve arkadaşları sıçanlarda bu defa uretral hasar toksik madde enjeksiyonu ile sağlanmış olup ardından kemik iliği kaynaklı kök hücre transferi uygulanmıştır. Araştırmacalar bu çalışmada kaçak nokta basıncında iyileşme olduğunu göstermişlerdir. Fakat kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlemlenmemiştir. Bu çalışmada oluşturulan inkontinans modelinin çok daha ciddi ve yaygın olduğu akılda tutulmalıdır. Yine Kinebuchi ve arkadaşları yaptıkları histolojik inceleme sonrasında trasplantasyon grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda çizgili kas dokusuna rastlamışlardır[ ll]. Kemik ili ği kaynaklı kök hücre transplanları dışında, yağ kaynaklı mezenkimal hücreler de bazı çalışmalarda kullanılmış olup farklı yöntemlerle üriner inkontinans modeli yaratılmıştır. Lin ve arkadaşları kemirgenler üzerinde vajinal genişletme yöntemi ile üriner inkontinans modeli oluşturduktan sonra hayvaniara yağ kaynaklı mezenkimal hücre transferi gerçekleştirmişlerdir. Daha sonra yaptıkları incelemelerde kök hücre transeferi yapılan hayvanlarda işeme fonksiyon bozuklukluğunda düşüş tespit edilmiştir (%33 vs %80 kontrol grubunda)[l2,13]. Hayvan çalışmaları neticesinde başarılı sonuçlar alınması üzerine araştırmacılar üriner inkontinansta kök hücre uygulamarıyla ilgili olarak insan çalışınarı yapmışlardır[l4]. Lee ve arkadaşları 39 stres üriner inkontinanslı hastaya transüretral yoldan, kord kanında elde edilmiş kök hücreleri transfer ettikten sonra sonuçları değerlendirmişlerdir. Yapılan incelemelerde 39 hastanın 29'unda, %50 oranında subjektif iyileşme olduğu saptanmıştır. Daha güncel bir çalışmada stres üriner inkontinans şikayeti olan ve fix üretrası olan 12 bayan hasta çalışmaya dahil edilmiş olup, hastalara deltoid kas biopsisi ile elde edilmiş olan kök hücreler transfer edilmiştir. Hücreler endoskopi eşliğinde tek enjeksiyon ile transfer edildikten sonra hastalar incelenmiştir. 12 ay süresince yapılan takiplerde 3 hastada ped testi negatif olarak saptanmış olup, 7 hastanın ped testlerinde olumlu gelişme var iken işeme fonksiyonlarında iyileşme gözlemlenmemiştir. 2 hastada inkontinans daha kötü yönde ilerlemiştir. Yapılan insan çalışmalarında herhangi bir yan etki gözlenınemiş olup en önemli kısıtlayıcı faktör hasta sayısının az olması ve kontrol grubunun olmayışıdır[ 15]. Daha öncede bahsedildiği gibi kök hücrelerin stres üriner inkontinans tedavisinde nasıl etki gösterdikleriyle ilgili çok fazla görüş ve teori bulunmaktadır. Olasılıklar direk hücre entegrasyonu, kitle etkisi, trofik etki veya bağışıklık sisteminin etkileurnesi neticesinde olmasıdır. Lin ve arkadaşlarının gerçekleştirdikleri çalışmalarda kök hücreler GFP ile etiketlenmiştir. Yağ kökenli hücrelerin transplantasyonun 4 hafta arkasından yapılan histolojik incelemelerde hücre farklılaşması ve tespit edilen hücrelerin başarılı bir şekilde kaynaşması izlenmemiştir. Fakat sonuçları değerlendirirken rastlanılan olumlu değişiklikler çok yüksek olasılıkla direkt kök hücre kas yenilenmesinden değilde trofik etkilerden olduğu düşündürmektedir. Diğer çalışmalarda etkinin daha çok kitle etkisi nedeniyle olduğunu desteklenmektedir[l3]. Kim ve Xu yaptıkları çalışmalarda sıçan üretrasında trasplantasyon sonrasında kas kitlesinde artış olduğunu tespit etmişlerdir. Konfinans gerilemesi fonsiyonelden ziyade obstruktif etki ile elde edilmiştir[9,10,16,17]. Sonuç olarak kök hücre transplantasyonu üriner inkontinans modellerinde faydalı bir tedavi yöntemi olmakla birlikte etki mekanizmalarıyla ilgili hala soru işaretleri bulunmaktadır.

2. Anal İnkontinans:

Anal inkontinansa, genel kadın populasyonunun yaklaşık %2-ı5'inde rastlanılmaktadır[ ı 8]. Anal inkontinans sıklıkla doğum eylemi sırasında sfinkter yaralanması neticesinde ortaya çıkmaktadır. Tüm doğum eylemlerinin yaklaşık olarak %0.7-ı 9.3 'ü anal sifinkter yaralanınalarma neden olabilmektedir[ı9]. Doğum sonrasında sfinkter yaralanmalarını tespit edilip onarılınasına rağmen % 50' sinde sfinkter hasarı devam edebilmektedir. Anal sfinkter yaralanmaları kas yırtılması, yanlış sfinkter onarımı, uzun süreli sfinkter hipaksisi neticesinde oluşmaktadır. Maalesef primer veya sekonder sfinkter onarımı sonrasında hastaların cerrahi tedavi ardından 5 yıllık takiplerinde sadece% 30'luk bir kısmında kontinans sağlanmaktadır[20,2l]. Myoblastlar, kas kökenli kök hücreler ve mezenkimal kök hücreler anal inkontinans tedavisinde iyi sonuçlar alınabileceğini göstermektedir. Lane ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda GFP ile etiketlenmiş kas kökenli kök hücrelerin trasplantasyon sonrasında anal sfinkter kas hücreleriyle kaynaştığı ve yaşamını devam ettirdiği gözlemlenmiştir .Günümüzde anal inkontinans tedavisinde kök hücre uygulamaları daha çok hayvan çalışmarına[22,23] dayanmakta olup şimdiye kadar sadece bir insan çalışması bildirilmiştir. Bu çalışmada kas kökenli kök hücreler doğum travması neticesinde anal sfinkter yaralanması olan bayanlarda kullanılmıştır. Çalışmaya alınan bayanlar l yıl boyunca takip edilmiş olup ilk sonuçlar kök hücre kullanımının olumlu ve güvenilir olduğunu ortaya çıkarmıştır. Hastalar tedaviden l yıl sonra değerlendirilirken Wexner İnkontinans Ölçeği, anal sıkma basıncı ve yaşam kalite ölçekleri kullanılmıştır. Bu çalışmada otolog pektoral kas biopsisi neticesinde elde edilen myoblastlar kullanılmıştır. Sonuç olarak, 12. ayın sonunda Wexner İnkontinans Ölçeği skorlamasında ortalama 13 .?'lik bir düşüş izienirken, anal sıkma basınçlarında değişiklik görülmemiş olup, hastaların yaşam kalitelerinde ortalama 30 puanlık bir artış tespit edilmiştir. Bu çalışmada kontrol grubunun olmaması ve küçük hasta grubu üzerinde gerçekleşmesine rağmen, otolog myoblast transferinin güvenilir, iyi tolere edilebilen bir seçenek olduğu ve anal inkontinans semptomlarını iyileştirebileceği sonucuna varılabilmektedir[24]. Tabiki sonuçların daha anlamlı olabilmesi için daha büyük hasta gruplarıyla daha uzun takip süreleri gerekmektedir. Fakat tüm hayvan deneyleri ve insan çalışmaları neticesinde elde edilen sonuçlar değerlendirildiğinde, anal inkontinans tedavisinde kök hücre kullanımı umut vaad etmektedir[24-28].

2. In utero hematopoietik kök hücre transplantasyonu ve gen terapisi:

Bazı hastalıklar örneğin; hemoglobinopatiler, metabolik hastalıklar ve imm un sistem eksiklikleri kök hücre transplantasyonu ile tedavi edilebilmektedir. Transplantasyon doğumdan sonra gerçekleştirildiğinde graft versus host hastalığını riskini minimize etmek için kemik iliği supresyonu amaçlı yoğun myeloablazyon yapılmaktadır. Bu sebeple transplantasyonun hastalık oluşumundan önce yapılması belki gelecekte hastalığın -3- CiLT: 44 YIL : 2013 SAY!: 1 ortaya çıkmasını engel olabileceği gibi organ fonsiyonlarınında korunmasını sağlayabilecektir. Bu amaçla planlanan in utero kök hücre nakli doğum sonrası nakillere bir alternatif olabilir[29]. Bu tedavi alternatifinin doğum sonrası nakillere göre en önemli avantajı in utero fetusün bağışıklık sisteminin tam olarak gelişmemiş olması ve olası antijenleri daha çok kabul edebilmesidir. Özellikle ikinci trimesterde kemik iliği ni ş olarak görev alır, bu da nakil yapılan kök hücrelerin dolaşımdaki diğer kök hücrelerle eşit şansa sahip olmasına olanak verir. Bu avantaj kullanılarak hastalıkları doğum öncesi tanısı yapılmalı ve kemik iliği olgunlaşması tam olarak gerçekleşmeden kök hücre nakli yapılmalıdır[30 ,31]. Sonuc olarak gelecekte hastalıkların önlenmesinde kullanılabilecek in utero gen terapisi özellikle klinik çalışmalarla desteklenmeli ve geliştirilmelidir.

3. infertili te tedavisinde kök hücre:

Özelleşmiş hücrelerin dejeneratif hastalıkları modern tıbbın çaresiz kaldığı hastalık grupları arasındadır. Üreme hücreleri de ileri derecede özelleşmiş hücre gruplarındandır. Gerek erkek gerekse kadın üreme organlarının dejeneratif hastalıkları sonrası (prematür ovaryan yetmezlik, varikosel sonrası veya çeşitli çevresel nedenlerle gelişen azoospermiler gibi) veya çeşitli konjenital hastalıklar nedeniyle eşey hücreleri geri dönüşümsüz olarak kaybedilmektedir. Söz konusu durumlarda güncel olarak kullandığımız yardımcı üreme teknolojileri faydasız kalmaktadır. Bu noktada kök hücre tedavileri ile üreme hücrelerinin elde edilmesi alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır[29]. In vitro fertitizasyon kısırlık tedavisininde son yıllardaki en önemli tedavi şeklidir. Özellikle gamet veya gonadı bulunmayan hastalarda yumurta bağışı tek opsiyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle çoğu araştırmacı alternatif tedavi yöntemleri arayışı içine girmiştir. Bunların başında da suni olarak gamet oluşturulması gelmektedir. Son yıllarda çekirdek nakli (NT) embriyonik veya erişkin kök hücre teknolojisi yeni alternatifler dağınasına sebep olmuştur. Bu amaçla yapılan somatik hücrelerden veya embriyonik hücrelerde gamet oluşturulması işlemi olan, somatik hücre haploidizasyonu tanımlanmıştır[32]. Bu işlem somatik hücrelerin mayoz bölönmeye zorlanması ve sonuç olarak haploid sayıda kromozom içeren hücreler oluşturulmasıdır. Fakat teorik olarak başarılı bir tanım olsa da pratikte somatik hücrelerden gamet oluşturulması hala bildirilmemiştir. Kadınlarda germ hücrelerinin kişinin doğumunda, gonadlarında belirli bir sayıda olduğu ve hayatı boyunca atreziye uğrayarak azaldığı ve reprodüktif dönemin sonunda tükendiği genel olarak kabul gören bir teoridir[33]. Alien ve arkadaşları bu teoriyi sorgulamış ratların over korteksinde yeni oluşan oositleri göstermişlerdir[34]. Daha sonra diğerleri de benzer veriler sunmuşladır fakat bu çalışmaların örneklem büyüklükleri çok küçüktür ve sonuçları sorgulanabilir[35 ,36]. Bukovsky ve arkadaşları insan overinde korteksin dış kısmındaki hipotansiyel progenitör hücrelerden oositlerin oluştuğunu öne sürmüşlerdir[37 ,38]. Hayvan deneylerinden, belirgin oosit kaybına rağmen overlerdeki oosit sayılarının stabil kalabildiği görülmüştür. Bu durumda normal fertil periyodun korunması için neo-oogenezisin meydana gelmesi gerekir. Yine kemik iliği transplantı sonrası bazı hastlarda donor kaynaklı ovüle olan oositler gösterilmiştir. Blastokistin iç hücre kitlesinden köken alan embriyonel kök hücrelerin(EKH) üç germ yaprağına, germ hücrelerine ve trofoektodermal tabaka hücrelerine dönüşebiidiği in vivo olarak gösterilmiştir[39 ,40]. Fakat bu tarz totipotent bir potansiyel sadece bu hücreler blastokistler veya erken embriyolara verildiğinde gözlenebilmiştir. In vitro olarak bu hücreler üç germ yaprağından çeşitli hücre tiplerine farklıtaşabilse de trofoektodermal ve germ hücrelerine dönüştükleri gösterilememiştir. Son dönemdeki çalışmalar fare EKH'nin in vitro gametleri oluşturan germ hücrelerine dönüştüklerini göstermiştir. Bu hücrelerin bir kısmı mayoza girerek fertilizasyonu destekierken bir kısmı partonogeneze girmiş ve blastokist benzeri trofoektoderm belirteçlerini eksprese eden yapıları oluşturmuştur[4l-43]. In vitro kültüre edilen insan EKH'leri de germ hücrelerine spesifik belirteçleri eksprese etmiştir[ 44]. Günümüze kadar yapılan çalışmalarda in vitro olarak hayvan modellerinde elde edilen oositlerin yüksek dejenerasyon oranları ve hızlı şekilde partonogeneze girmesi temel problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Sadece EKH'ler değil erişkin kök hücrelerinin de oosit benzeri hücrelere dönöşebildiği Dyce ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir[45]. Farelerde kemik iliği ve periferik kandaki kök hücrelerden oosit oluştuğu gösterilmiştir[ 46]. Stabil oositlerin eldesi sonrasında, bu oositlerin fertilize edilebilmesi ve elde edilen konseptusun sağlıklı bir gelişim gösterebilmesi gerekmektedir. EKH 'den elde edilen spermlerle ilgili de çeşitli soru işaretleri mevcuttur. Toyooka ve arkadaşları EKH' den in vitro sperm oluşumunu ortaya koymuş[42], Geijsen ve arkadaşları da intrastoplazmik sperm en jeksiyonu yöntemiyle blastokist oluşturabildiğini göstermiştir[4l]. Fakat bu blastokistin normal olup olmadığı ve normal bir şekilde gelişip gelişemiyeceği ortaya konulamamıştır. Ayrıca in vitro olarak elde edilen bu gametlerin epigenik statüsü belli değildir. N ormal olarak mayoza girip girmedikleri ve doğru maternal ve paternal genetik yapıyı taşıyıp taşımadıkları belli değildir. Halen kök hücrelerden elde edilen germ hücrelerinin mayoza girdiği gösterilernemiştir. Germ hücrelerinin eldesi ile ilgili diğer bir problem de EKH' den elde edilen germ hücrelerinin saf olarak elde edilernemesi ve diğer hücre tiplerinin de kültür ortamında bulunmasıdır. Sonuç olarak in vitro koşullarda germ hücrelerini oluşturmak mümkün gibi görünmektedir ama konuyla ilgili birçok problem de çözüm beklemektedir. Bu bilgiler ışığında yeni deneyler tasarianmalı ve elde edilen veriler somatik hücrelerden çekirdek transferi, in vitro embriyo kültürü gibi teknikler le birleştiritmelidir.

4. Jinekolojik Onkolojide Kök Hücre:

Kanserle mücadele günümüz tıbbının en önemli sorunlarından biri olarak önemini korumaktadır. linekolojik kanserlerde kadın sağlığını tehdit eden, sık karşılaşılan hastalıklar arasındadır. Günümüzde geliştirilen tarama programları ve sağlık hizmetlerine ulaşırnın kolaylaşması ile erken tanı ve dolayısı ile tedavi imkanlarının artmasına rağmen özellikle over kanserlerinde hastalığın ileri evrede tanısı problem teşkil etmektedir. Epitelyal over kanserleri, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kansere bağlı ölümlerde 4. sıradadır, jinekolojik kaynaklı kansere bağlı ölümlerde ise l. sıradadır[ 4 7]. Over kanserlerinin tedavisinde karşılaşılan en önemli problem rekürens ve kemorezistanstır. Hastaların %80'ni cerrahi ve kemoterapi kombinasyonuna cevap verirken malesef hastaların %60- 80 'inde 6 ay ile 2 sene arasında nüks ile karşılaşılmaktadır. Re küre n hastalıkta ise tedaviye cevap %15'e düşmektedir.

1. "Kanser Kök Hücreleri";

Tümör içerisindeki tüm neoplastik hücrelerin tümorojenik büyüme kapasitesi olduğu düşünölürken, son yıllarda bu yeteneğe sahip hücrelerin "kanser kök hücreleri" olarak adlandırılan bir hücre alt grubu olduğu teorisi ortaya atılmıştır[ 49 ,50]. Kanser kök hücreleri ile ilgili üzerinde konsensus sağlanan son tanım; kendini yenileme özelliğine sahip, heterojen-farklı hücre jenerasyonları oluşturabilen ve tümörü oluşturan hücrelerdir. Bu hücreler birçok kanser tipi için çeşitli belirleçler ile tanımlanmıştır. "Kanser kök hücreleri" ilk olarak lösemide tanımlanmıştır. Daha sonra diğer solid tümörlerde de gösterilmiştir[50,52,53]. Kanserin köken aldığı temel hücreler olarak tanımlanmışlardır. Kanıtlar, bu hücrelerin tümör progresyonunun ve kemoterapi rezistansının temel nedenleri olduğunu gösterir yöndedir[ 54]. "Kanser kök hücreleri" nin tanımlanması ve karakterlerinin ortaya konulması yeni ve daha başarılı tedavi modaliteleri geliştirilebilmesi için gereklidir. Over kanserinde ilk kez Bapat ve arkadaşları kök hücre benzeri hücreleri tanımladılar[55]. Daha sonra Deng ve arkadaşları, Zhang ve arkadaşları da over kanserinde kanser kök hücrelerini değişik yüzey antijenleri ve belirteçler ile tanımladırlar[56,57]. Farklı belirteçlerin tanımlanma sebebinin çeşitli derecelerde diferansiye olan hücrelerin değerlendirilmesine bağlı olduğu düşünüldü[ SS]. Literatürdeki jinekolojik malignensilerle ilgili çoğu çalışma over kanseri ile ilgili olmakla beraber endometrium kanserinde de kanser kök hücreleri gösterilmiştir. Hubbard ve arkadaşları çeşitli evrelerdeki endometrium kanseri hastalarından aldıkları doku örneklerinde endometrium kanseri kök hücrelerini elde etmiş bu hücrelerin kendilerini yenileme ve tekrar tümör oluşturabilme özelliklerini transplante ettikleri yabancı konaklarda da in vi vo ve in vitro olarak göstermişlerdir.

2. Kök Hücrelerin Kanser Tedavisindeki Yeri;

Mezankimal kök hücrelerin doku hasarı, inflamasyonun olduğu bölgelere yerleştiği in vivo olarak gösterilmiştir[60]. Bu özellikleri mezankimal kök hücrelerin; sitokinler, apoptozis indükleyicileri, interferonlar ve pro-ilaçlar gibi antikanser ajanların tümör bölgelerine gönderilmesinde taşıyıcı araçlar olarak kullanılmasına imkan vermiştir[61 ,62]. Ayrıca kemik iliği veya umblikal korddan elde edilen kök hücrelerin direkt olarak tümörler üzerine inhibitör etkileri de gösterilmiştir[63-65]. Ovaryan adenokanser hücreleri üzerinde umblikal kord wathon jelinden elde edilen mezankimal kök hücrelerin inhibitör etkileri gösterilmiştir[66]. Bir çalışmada ise meme ve over kanser hücrelerinin metastazını kolaylaştırıcı yönde etki eden "tümörle ilişkili fibroblastlar"ın gelişiminin kemik iliği kökenli mezankimal kök hücrelerden oluşurken, umblikal kord kökenli mezankimal kök hücrelerden olmadığı gösterilmiştir. Bu çalışma ile kanser çalışmalarında kord kaynaklı mezankimal kök hücrelerin daha güvenli olduğu ortaya konulmuştur[67]. Yine başka bir çalışmada endotelial progenitor hücreler kullanılarak metastatik over kanseri modelindeki lezyonlarda CD 8 pozitif T hücre infiltrasyonu modüle edilerek, immün mekanizma üzerinden anti-tümör etki elde edilmiştir[68]. Yine IL 12 eksprese eden adenavirus vektörü taşıyan mezankimal kök hücrelerin over kanseri üzerinde in vivo ve in vitro inhibitör etkileri oluşturmuştur[69]. Allojenik kök hücre nakilleri daha çok hematolojik malignensi tedavilerinde myeloablatif terapiler ile kullanılan bir tedavi şeklidir. İndüksiyon tedavisi sonrası bu hücreler tümöre karşı geliştirilen immün bir cevaba neden olarak graft versus lösemi/tümör (GVL) etkisini oluşturular[4]. Bu etkiden allograftdaki T hücreler sorumludurlar[70]. Fakat bu etkinin oluşumundaki hedef antijenler ve T hücrelerin hangi mekanizma ile bunu gerçekleştirdiği halen net olarak ortaya konamamıştır. Solid tümörler için allojenik hematopoetik hücrelerle yapılmış immünoterapi çalışmaları literatürde mevcuttur. Bu tümörlerden renal karsinom, melanom ve over kanserinin tedaviye cevabı gösterilmiştir[71]. 1990'ların sonunda yüksek doz kemoterapi ile periferik kök hücre infüzyonu ile ilgili faz 1 çalışma yayınlanmıştır[72]. Bu başlangıçtan sonra hematopoetik kök hücrelerin over kanseri tedavisinde kullanımı ile ilgili çalışmalar yoğunlaştı[73]. 2000 yılında graft versus host hastalığı ile ilgili türnöral cevap alındı[74]. Bay ve arkadaşları graft versus lösemi/tümör etkisinden faydalanma düşüncesi ile over kanseri hastalarında allojenik hernatopaetik kök hücre transplantasyonunu myeloblatif ve non-myeloablatif rejimierin ikisi ile de denediler. Cevap oranları değişken olmakla beraber tüm hastalarda tedaviye cevap aldılar[71]. Sonrasındaki başka çalışmalarda da graft versus tümör etkisi over kanserinde gösterildi.

5. Umblikal kord kanı:

Umblikal kord kanı, erişkin ve pediatrik hasta grubunda kullanılmak için kök hücrelerin elde edilebileceği önemli bir kaynaktır. Bu özelliği nedeniyle umblikal kord kanı son birkaç dekadda giderek artan bir oranda kullanılmaktadır. Konuyla ilişkili gelişmelere binaen kord kanına talep artmaktadır. Son 20 yılda oluşan talebe yönelik, gelişmekte olan ülkelerde de dahil olmak üzere, çok sayıda nınblikal kord kanını saklamaya yönelik bankalar kurulmuştur. Bu bankalarda 400.000 ünitenin üzerinde kan bağışlanmış ve saklanmıştır. Bunların 20.000 ünitesi transplante edilmiştir[78]. Kord kanı bankaları, finansmanı bankalar tarafından yapılan "gönüllülük" veya finansmanı donor tarafından yapılan "özel (kişisel) donasyon" yöntemiyle kordon kanı toplamaktadır. Her ne kadar bir bebeğin kendi saklanan kanına ihtiyaç duyma olasılığı net olarak ortaya konulamamış olsa da, bilim dünyasında da bu yönde bir konsensus olmamasına rağmen; özellikle gelişmiş ülkelerde "biyolojik sigorta" olarak pazarlanması sonrası kordon kanı bankacılığında özel donasyon sayısı belirgin olarak gönüllü donasyanun önüne geçmiştir. Kord kanınından elde edilen kök hücreler immünotojik özellikleri ile kemik iliği ve periferik kandan elde edilen kök hücrelere göre avantaj sağlamaktadır[79]. Kord kanından elde edilen hücrelerin immün olarak daha immatür olmaları transplantasyon sonrası daha düşük doku reddi insidansı ve düşük şiddette red reaksiyonları ile sonuçlanmaktadır[80-82]. Kord kanından elde edilen kök hücreler hematolojik malignensilerin, kemik iliği yetmezliği sendromlarının, seçilmiş herediter immün yetmezlik sendromlarının ve metobalik hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır[83]. Kök hücrelerin klinik kullanımının artışı ile kord kanının ve kord kanı bankacılığının öneminin artması kaçınılmazdır. Kordon kanı doğum sonrasında elde edilen plasentandan 150 ıni'lik bir torbaya yerçekimi kullanılarak kadın hastalıkları ve doğum ekibi tarafından alınır. Sonrasında soğuk tutularak hacmi ölçülür. Bankadan bankaya değişmekle birlikte saklanablir hacim 60-80 ml arasında değişmektedir. Bunun altındaki hacimler saklanmamaktadır. Ayrıca alınan örneklerdeki total nükleuslu hücre sayısı da 8 xl08 'in üzerinde olmalıdır. İdeal olarak transplante edilecek kord kanlarındaki CD34 pozitif hücre sayısı da 2 x 106' nın üzerinde olmalıdır[84]. BEKLENTiLER Kök hücre uygulamalarının gelişmesi ile obstetri ve jinekoloji pratiği devrimsel nitelikte değişecektir. Bu bölümde değindiğimiz sınırlı konularda yapılan ve çoğu deneyselin ötesine geçmeyen uygulamalar, kök hücre teda viierinde kliniğe ilk adımlar olarak değerlendirilebilir. Kök hücrelerin hedef hücrelere doğru daha spesifik yönlendirilebilmesi ve farklılaşma aşamalarının her adımının daha yakından kontrol edilebilmesiyle in vivo uygulamalarda daha net ve tutarlı sonuçlar elde edilmesi mümkün olacaktır. Gerek mezenkimal, gerek nöronal, gerekse germinal hücre gruplarının eldesi ve bunların kliniğe uygulanabilmesi ile kadın hastalıkları ve doğum pratiğinde çözülmesi imkansız olarak görülen birçok patoloji tedavi edilebilir hale gelecektir. Kök hücrelerden gamet eldesi başlı başına bir devrim olup üreme tıbbında çeşitli etik tartışmalarla birlikte yeni bir dönem açacaktır. Kanser kök hücrelerinin eldesi, sadece jinekolojik kanserlerde değil tüm malignitelerde hastalığa yaklaşımda ve yeni tedavi protokolleri oluşturulmasında önemli bir adımdır. Özellikle ileri evre, cerrahi ve kemoterapi kombinasyonlarına dirençli olgularda kanser kök hücrelerine yönelik geliştirilmeye çalışılan tedaviler yeni bir umut ışığı yakmıştır. Gerek hematopoetik gerek mezankimal kök hücrelerin over tümörleri üzerinde inhibitör etkilerini ortaya koyan çalışmalarda jinekolojik kanserierin tedavisinin geleceğinde kök hücre kökenli rejimierin yer almasının kuvvetle muhtemel olduğunun işaretleridir.

KAYNAKLAR:

[11 Thomson JA, Itskovitz-Eldor J, Shapiro SS, Waknitz MA, Swiergiel JJ, Marshall VS, Jones JM. Embryonic stern eel! lines derived from human b/astocysts.Science 1998;282(5391):1145-7. [21 Kök hücre biyolojisi ve klinik uygulamalar!

TÜBA kök hücre çalışma grubu, Türkiye bilimler akademisi raporları 2009(20). [3 1 Lane FL, Jacobs S. St em ce lls in gynecology. Am J Obstet Gynecol 2012. [41 Attar R, Attar E. Use of hematopoietic stern ce lls in obstetrics and gynecolo gy.

Transfas Apher Sci 2008;38(3):245-51. [5 1 De use T, Selfert M, Phillip s N, Fire A, Tyan D, Kay M, Tsao PS, Hua X, V elden J, Eiermann T and others.

Human leukocyte antigen I knockdown human embryonic stern ce lls induce host ignorance and achieve prolonged xenogeneic survival. Circulation 2011;124( ll Suppl):S3-9. [61 PK L. Myob/ast transfer:

Gene therapy for muscular dystrophy .. 1994. [71 Imamura T, Ishizuka O, Kinebueki Y, Kurizaki Y, Nakayama T, Ishikawa M, Nishizawa O. Implantation of autologous bone-marrow-derived ce lls reconstructs functional urethral spkineters in rabbits.

Tissue Eng Part A 2011 ;17(7-8):1069-81. [81 Feki A, Fallin DL, Lei T, Dubuisson JB, Jacob S, Irion O. Spkineter incontinence: is regenerative medicine the best alternative to restore urinary or anal spkineter function? Int J Biochem

.